A relação custo-eficácia de um programa de vacinação para adultos e idosos usando a vacina conjugada pneumocócica 13-valente (PCV13) mostra uma eficácia da vacina de 45,6% para pneumonia causada pelos 13 sorotipos de estreptococos da vacina, incluindo 45,0% para pneumonia não bacteriêmica.
O Streptococcus pneumoniae é o patógeno mais freqüente na Pneumonia Adquirida na Comunidade o que faz com que a vacina seja um avanço para a prevenção da PAC.
Esses dados justificam o uso geral do PCV13 em adultos e idosos pois os cálculos fármaco econômicos da PCV13 em adultos é altamente custo-efetivo. No entanto, parte desse resultado se deve provavelmente ao fato da vacinação de lactentes, constituindo-se no principal reservatório de pneumococos, com a mesma vacina conjugada, resulta em efeito de proteção de rebanho, ou seja, também induz diminuição da prevalência dos sorotipos contidos na vacina em adultos.
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) incidente em adultos e idosos é importante assunto de saúde pública, particularmente em países subdesenvolvidos, pelo impacto da sua morbidade e pela significância de sua taxa de mortalidade, mortalidade essa que aumenta com a idade ao incidir em pessoas com múltiplas morbidades ou comorbidades, em fase de imunosenescência.
O estreptococo - S. pneumoniae - é um patógeno encapsulado, sendo o seu principal fator de virulência a cápsula polissacarídica que o reveste e impede o reconhecimento por fagócitos que deveriam agir sobre o mesmo.
Esses polissacarídeos são de imunogenicidade limitada quando usados como antígenos vacinais, existindo 94 tipos capsulares diferentes conhecidos, com imunidade cruzada nula ou muito limitada, sendo utilizados 23 deles na fabricação da vacina polissacarídica 23-valente (PPV23). A eficácia da PPV23 se mostra baixa, prevenindo mais as formas invasivas bacteriêmicas ou septicêmicas (eficácia de até 75% contra a bacteremia pneumocócica) provavelmente porque os polissacarídeos são antígenos primários das células B e, portanto, a vacinação não induz resposta das células T, resultando na falta de células de memória e imunidade da mucosa. Além disso, a vacinaPPV23 não pode ser usada em bebês mais jovens, porque seu sistema imunológico imaturo não respondeu adequadamente a essa vacina.
A maioria das pneumonias pneumocócicas é não bacterêmica, não invasiva e, assim a VPP23 não tem efeito contra PAC não invasiva, o que determina que vários países não implementam a vacina PPV23 em suas recomendações de vacinação.
Já a vacina pneumocócica conjugada proteica usa uma abordagem de conjugar (ligar) cada polissacarídeo individual a uma proteína transportadora altamente imunogênica, como o toxóide tetânico (estimulante de células T). Essa conjugação resulta em suporte de células T com imunidade consecutiva da mucosa e células de memória. Esta vacina foi inicialmente desenvolvida para bebês. Inicialmente continha apenas sete sorotipos. A implantação e implementação da vacina conjugada em crianças resultou em tremendos efeitos de proteção de rebanho, repercutindo sobre a incidência da pneumonia em todas as faixas etárias, particularmente adultos e idosos não vacinados, causadas pelos sete sorotipos contidos na vacina 7-valente.
Lamentavelmente, embora previsível, as doenças pneumocócicas invasivas remanescentes foram causadas cada vez com maior frequência pelos sorotipos não vacinais, aqueles que não faziam parte da vacina. Adveio dai a necessidade de desenvolver a vacina 10 valente e, depois, 13 valente, ambas inicialmente licenciadas para bebês.
Em 2011, a licença para PCV13 foi estendida para adultos.
Em adultos e idosos, discute-se entre usar a vacina conjugada proteica ou PCV13 de menor extensão de proteção, mas com melhor eficácia ou usar a polissacarídica ou PPV23 com maior amplitude de cepas, mas com imunogenicidade inferior.
Para chegar à melhor decisão, duas importantes questões devem ser levantadas:
A vacinação de crianças com a PCV13 pode erradicar em teoria, inteiramente esses 13 sorotipos e pela proteção de rebanho a vacinação adicional de adultos não teria mais sentido. Esta hipótese necessita ser avaliada por estudo direcionado e necessitaria para ser validada que os diversos países incluíssem em seus planos nacionais de imunizacao de crianças a vacina PCV13. Na maioria dos países se aplica a vacina conjugada 10 valente (PCV10) em lactentes. Essa vacina não cobre os sorotipos 3, 7 e 19A, os sorotipos mais freqüentes na PAC adulta, portanto, não há efeitos de proteção de rebanho que diminua a freqüência de PAC devido aos sorotipos 3, 7 e 19A. Há dois obstáculos para o sucesso teórico de vacinar crianças protegendo adultos, a primeira barreira consiste em não sabermos a dimensão do fenômeno de substituição após a introdução do PCV13 em lactentes e a segunda consiste no fato de que dados existentes sugerem que não há proteção de rebanho relevante para o sorotipo 3. O sorotipo 3 tem cápsula diferenciada e parece ser mais invasivo e menos colonizador. A resposta de produção de anticorpos ao sorotipo 3 é, em média, menor em comparação com outros sorotipos, mesmo após a vacinação com o PCV13.
A vacina PCV13 protege contra a maioria das Pneumonias pneumocócicas não invasivas enquanto que a vacina PPV23 protege contra a invasibilidade.
A PCV13 mostra que 45% da PAC não invasiva causada pelos 13 sorotipos da vacina pode ser evitada, essa eficácia da vacina quando mensurada contra todas as causas de PAC foi estimada em 5,1% (IC95% −5,1–14,2). Embora possa parecer inexpressiva, evitaria, em média, 9850 episódios de PAC ambulatorial, 1850 episódios de PAC hospitalar, 2050 episódios de doença pneumocócica invasiva e 630 mortes durante a vida da coorte vacinada (conjunto formado por indivíduos submetidos ao procedimento).
A vacinação de adultos com a PCV13 confere proteção individual contra a pneumonia do sorotipo 3, havendo redução significativa da pneumonia pelo sorotipo 3 entre os indivíduos vacinados quando comparados aos controles.
Considerando os detalhes comentados acima, uma atitude sensata sobre a abordagem para vacinação contra pneumococos em adultos e idosos, por enquanto, deve ser a de aplicar a PCV13 seguida da PPV23, respeitando um intervalo mínimo de seis meses entre as duas aplicações.
Comments